…………………………………………………………………..                 
 Imiona i Nazwiska wnioskodawców – rodziców kandydata

………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..
   Adres do korespondencji w sprawie badania potrzeb
                                                                                                                                   									Dyrektor
                                  	   Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła  II w Filipowie
			ul. Marii Konopnickiej 6
				      		Wniosek
Badanie potrzeb mieszkańców Gminy Filipów w zakresie uruchomienia przedszkola dla dzieci urodzonych w roku 2014 czynnego do 10 godzin, na potrzeby złożenia wniosku o dofinansowanie realizacji projektu współfinansowanego z EFES w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa podlaskiego na lata 2014-2020
I.	   Dane osobowe kandydata (dziecka) i rodziców 
1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata		
2.	Data urodzenia kandydata		
3.	Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata
	Matki		
		Ojca		
		Ulica, numer domu /numer mieszkania		
4.	Adres miejsca zamieszkania 
kandydata 	Kod pocztowy,  Miejscowość		
		Ulica, numer domu /numer mieszkania		
5.	Numery telefonów rodziców kandydata
	Matki	Telefon do kontaktu		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
Preferowany czas pobytu dziecka w przedszkolu: 
ﬦ od godz. 6:30                  ﬦ  do godz. 12:302
ﬦ od godz. 7:002                  ﬦ  do godz. 16:002
                               ﬦ  do godz. 17:002 

Wniosek należy złożyć do 20.12.2018 r. w sekretariacie szkoły.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w związku z badaniem potrzeb mieszkańców Gminy Filipów w celu złożwnia wniosku o dofinansowanie realizacji projektu współfinansowanego z EFES w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020

………………………………………………………………………………………………………………
Czytelnie imię i nazwisko dziecka

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych  - w postacji: imię                      i nazwisko, adres zamieszkania, nr. telefonu; i mojego dziecka - w postacji : imię i nazwisko, adres zamieszkania, data urodzenia. Na potrzeby  złożenia wniosku o dofinansowanie realizacji projektu współfinansowanego z EFES w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020.
Zgoda obowiązuje od dnia podpisania do czasu zakończenia czynności niezbędnych dla realizacji procesu złożenia, i realizacji wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w tym czynności archwiwizacyjnych.
					     			                           …………………………………..…………………………………                    ……………………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego                    	             		Data i podpis

……………………………………………………………………..		   	..………………………….……………………………………
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego                    	         		Data i podpis
__________________________________________________________________________________________

•	Administratorem zbieranych i przetwarzanych danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Filipowie,                z siedzibą w Filipowie, ul. Marii Konopnickiej 6, 16-424 Filipów. Może Pan/Pani skontaktować się z nami osobiście lub telefonicznie pod numerem tel. 87 56 96 029.
•	W celu uzyskania informacji dotyczących przetwarzanych przez placówkę danych osobowych może się Pan/Pani skontaktować z naszym Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem korespondencji e-mail kierowanej na adres: iodo@zsfilipow.pl
•	Ma Pan/Pani prawo dostępu do treści podanych danych oraz możliwość ich uzupełnienia i aktualizowania. Ma Pan/Pani prawo żądać wstrzymania przetwarzania lub usunięcia danych, które zebraliśmy za Pana/Pani zgodą. Równocześnie ma Pan/Pani prawo do przeniesienia tych danych osobowych.
•	Pełna klauzula informacyjna na stronie internetowej zsfilipow@wp.pl

Oświadczam, iż zostałem/am zapoznany z przysługującymi mi prawami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych moich                   i mojego dziecka przez Szkołę Podstawową im. Jana Pawła II w Filipowie.
 ………………………………………………………………….                    	       .……………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego                    	         		Data i podpis 

 …………………………………………………………………..                             .……………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego                    	         		Data i podpis