…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………                 
 Imiona i Nazwiska wnioskodawców – rodziców kandydata

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………
      Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Dyrektor
Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła  II w Filipowie ul. Marii Konopnickiej 6  

Wniosek o przyjęcie dziecka 3-4 letniego na pobyt 10 godz. w nowoutworzonym miejscu wychowania przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II Filipowie,
na potrzeby realizacji projektu dofinansowanego przez UE ze środków EFS w ramach RPO Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 o nazwie „W Magicznym Świecie” o nr WDN-RPPD.03.01.01-20-0342/19

I.	   Dane osobowe kandydata (dziecka) i rodziców 
1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata		
2.	data i miejsce urodzenia kandydata	Wiek kandydata			
3.	PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu  potwierdzającego tożsamość		
4.	Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata	Matki		
		Ojca		
5.	Adres miejsca zamieszkania 
Matki	Kod pocztowy,  Miejscowość		
		Ulica, numer domu /numer mieszkania		
6.	Adres miejsca zamieszkania 
Ojca	Kod pocztowy,  Miejscowość		
		Ulica, numer domu /numer mieszkania		
7.	Adres miejsca zamieszkania 
kandydata 
	Kod pocztowy,  Miejscowość
		
		Ulica, numer domu /numer mieszkania		
8.	Numery telefonów rodziców kandydata	Matki	Telefon do kontaktu		
		Ojca	Telefon do kontaktu		

II.	Nazwa i adres szkoły podstawowej, w obwodzie której dziecko jest zameldowane (zamieszkałe)
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
III.	Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie.
*) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X
L.p.	Kryterium	Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium	
Tak*)
	
Nie*)
	
1.	Wielodzietność  rodziny kandydata	Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, 			
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności  lub o stopniu niepełnosprawności.
Oryginał, lub kopia poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
3.	Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu  niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 2046 ze zm.).
Oryginał lub kopia poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
444	Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 2046 ze zm.)
Oryginał lub kopia poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 2046 ze zm.).
Oryginał, lub kopia poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
6.	
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie;	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu ,oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Oryginał lub  kopia poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata			
7.	
Objęcie kandydata pieczą zastępczą.	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 697, ze zm.).
Oryginał lub kopia poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata			

Do wniosku dołączamy oświadczenia i dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych                   w punkcie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.	Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Radę Gminy Filipów – Uchwała                  Nr XXIV/175/2017 z dnia 28 grudnia 2017 roku - II etap postępowania.

*) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 5  kryteriów należy wstawić znak X
L.p.	Kryterium	Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium	
Tak*)
	
Nie*)	
1.	Dziecko, rodziców pracujących zawodowo, prowadzących działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub studiujących w systemie stacjonarnym.	Oświadczenie   o zatrudnieniu/nauce lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego albo pozarolniczej działalności gospodarczej obojga rodziców 			
2.	Dziecko jednego z rodziców pracujących	Oświadczenie11  o zatrudnieniu 			
3.	Dziecko rodzica pracującego, samotnie je wychowującego	Oświadczenie11  o zatrudnieniu  samotnego rodzica			
4.	Dziecko, rodzica niepracującego, samotnie je wychowującego	Oświadczenie11  o braku zatrudnienia.			
5.	Dziecko, które wychowuje się w rodzinie objętej pomocą społeczną	Oświadczenie11 rodziców o korzystaniu  z pomocy opieki społecznej.			

Do wniosku dołączamy oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie: …………..…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pouczenie :
1.	Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte  w punkcje III i IV wniosku, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego.
Oświadczenia wnioskodawców:
1.	Oświadczamy, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne 
z aktualnym stanem faktycznym , oraz podane dobrowolnie,
2.	
…………………………………………………………		….……………………………………………………………………….
  Miejscowość,  data.       		                   czytelny podpis matki/prawnego opiekuna 										      									…………………………………………………………………………….
                                                           czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna                                                                                       							    
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu rekrutacji oraz na potrzeby realizacji projektu dofinansowanego przez UE ze środków EFS w ramach RPO Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 o nazwie „W Magicznym Świecie”” o nr WDN-RPPD.03.01.01-20-0342/19

………………………………………………………………………………………………………
Czytelnie imię i nazwisko dziecka
•	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka, podanych dokumentacji rekrutacyjnej w celu, rekrutacji oraz realizacji zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych oraz na  potrzeby realizacji projektu dofinansowanego przez UE ze środków EFS w ramach RPO Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 o nazwie  „W Magicznym Świecie” o nr WDN-RPPD.03.01.01-20-0342/19 w Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Filipowie. Zgoda obowiązuje od dnia podpisania do czasu zakończenia czynności niezbędnych dla realizacji całego procesu edukacji i realizacji projektu oraz zgodnie z podpisanym oświadczeniemuczestnika/osoby biorącej udział w realizacji projektu- załączniku nr 6 do porozumienia w sprawie przetwarzania danych osobowych.

…………………………………………...………………………………		     	…………………………………..…………………………
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego                    	             		Data i podpis

……………………………………………………………………………….		      ..………………………….………………………………..
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego                    	         		Data i podpis
__________________________________________________________________________________________
•	Administratorem zbieranych i przetwarzanych danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Filipowie, z siedzibą w Filipowie, ul. Marii Konopnickiej 6, 16-424 Filipów. Może Pan/Pani skontaktować się z nami osobiście lub telefonicznie pod numerem tel. 87 56 96 029.
•	W celu uzyskania informacji dotyczących przetwarzanych przez placówkę danych osobowych może się Pan/Pani skontaktować z naszym Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem korespondencji e-mail kierowanej na adres: iodo@zsfilipow.pl
•	Zbierane dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań edukacyjnych i opiekuńczych. Dane podane w formularzach zgłoszeniowych zbieramy na podstawie Ustawy o systemie oświaty. Podanie tych danych jest konieczne do zapisania dziecka  do oddziału przedszkolnego na  potrzeby realizacji projektu dofinansowanego przez UE ze środków EFS w ramach RPO Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 o nazwie  „W Magicznym Świecie”” o nr WDN-RPPD.03.01.01-20-0342/19  Szkoły Podstawowej w Filipowie.
•	Dane osobowe, które zbieramy na podstawie Pana/Pani zgody są konieczne do realizacji celów oświatowych i wychowawczych Podanie danych jest wymogiem ustawowym pozwalającym na realizację celów wymienionych w oświadczeniu uczestnika/osoby biorącej udział w projekcie.
•	Może Pan/Pani wycofać swoją zgodę w dowolnym momencie. W tym celu należy zwrócić się pisemnie do Administratora Danych.
•	Będziemy przetwarzać zebrane dane osobowe przez okres edukacji dziecka w Szkole Podstawowej im. Jana Pawła II w Filipowie, a po zakończeniu edukacji jako dokumenty archiwalne, oraz przez okres podany w oświadczeniu uczestnika/osoby biorącej udział w projekcie.
•	Ma Pan/Pani prawo dostępu do treści podanych danych oraz możliwość ich uzupełnienia i aktualizowania. Ma Pan/Pani prawo żądać wstrzymania przetwarzania lub usunięcia danych, które zebraliśmy za Pana/Pani zgodą. Równocześnie ma Pan/Pani prawo do przeniesienia tych danych osobowych.
•	Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/Pani że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO.
Oświadczam, iż zostałem/am zapoznany z przysługującymi mi prawami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych moich i mojego dziecka przez Szkołę Podstawową im. Jana Pawła II w Filipowie.
………………………………………………………………………….              ……………………………………………………………………..
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego                    	         		Data i podpis 

………………………………………………………………………….             ………………………………………………………………………
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego                    	         		Data i podpis 

Zgoda na przetwarzanie wizerunku dziecka i rodziców
………………………………………………………………………………………………………
Czytelnie imię i nazwisko dziecka

Należy dokonać wyboru TAK lub NIE. Wybrane pole proszę zaznaczyć  „ w kółko”.  
tak	Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie i przetwarzanie wizerunku dziecka, w związku z uczestnictwem w zajęciach, konkursach, uroczystościach i wydarzeniach okolicznościowych organizowanych w zakresie działalności statutowej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Filipowie oraz na potrzeby realizacji projektu dofinansowanego przez UE ze środków EFS w ramach RPO Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 o nazwie „W Magicznym Świecie” o nr WDN-RPPD.03.01.01-20-0342/19	
nie		
tak	Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych dziecka, w zakresie: imie, nazwisko, informacje o wynikach edukacji oraz wizerunek, w celach informacyjnych lub/i promocji Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Filipowie . oraz na potrzeby realizacji projektu dofinansowanego przez UE ze środków EFS w ramach RPO Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 o nazwie „W Magicznym Świecie” o nr WDN-RPPD.03.01.01-20-0342/19poprzez zamieszczenie na stronie internetowej placówki, na tablicach ściennych, wystawach, w folderach, broszurach itp. 	
nie		

…………………………………………………………….      	……………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego					Data i podpis

………………………………………………………….		…………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego					Data i podpis

tak	Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie i przetwarzanie moich danych osobowych w postaci wizerunku, w związku z uczestnictwem w zajęciach, konkursach, uroczystościach i wydarzeniach okolicznościowych organizowanych w zakresie działalności statutowej Szkoły Podstawowej im Jana Pawła II w Filipowie , oraz na potrzeby realizacji projektu dofinansowanego przez UE ze środków EFS w ramach RPO Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 o nazwie „W Magicznym Świecie” o nr WDN-RPPD.03.01.01-20-0342/19	
nie		
tak	Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w postaci wizerunku, w celach informacyjnych lub/i promocji Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Filipowie oraz na potrzeby realizacji projektu dofinansowanego przez UE ze środków EFS w ramach RPO Województwa   Podlaskiego na lata 2014-2020 o nazwie „W Magicznym Świecie” o nr WDN-RPPD.03.01.01-20-0342/19 poprzez zamieszczenie na stronie internetowej placówki, na tablicach ściennych, wystawach, w folderach, broszurach itp. 	
nie		

…………………………………….………………………		       …………………………………………………………………………… 
Matka/opiekun prawny/ Czytelnie imię i nazwisko			 Data i podpis
                            
tak	Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie i przetwarzanie moich danych osobowych w postaci wizerunku, w związku z uczestnictwem w zajęciach, konkursach, uroczystościach i wydarzeniach okolicznościowych organizowanych w zakresie działalności statutowej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Filipowie oraz na potrzeby realizacji projektu dofinansowanego przez UE ze środków EFS w ramach RPO Województwa   Podlaskiego na lata 2014-2020 o nazwie „W Magicznym Świecie” o nr WDN-RPPD.03.01.01-20-0342/19	
nie		
tak	Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w postaci wizerunku, w celach informacyjnych lub/i promocji Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Filipowie oraz na potrzeby realizacji projektu dofinansowanego przez UE ze środków EFS w ramach RPO Województwa   Podlaskiego na lata 2014-2020 o nazwie „W Magicznym Świecie” o nr WDN-RPPD.03.01.01-20-0342/19 poprzez zamieszczenie na stronie internetowej placówki, na tablicach ściennych, wystawach, w folderach, broszurach itp. 	
nie		

……………………………….……………………………………..			………………………………………………………..
Ojciec/ opiekun prawny – Czytelnie imię i nazwisko		                  Data i podpis

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/OSOBY BIORĄCEJ UDZIAŁ W REALIZACJI PROJKETU
W związku z przystąpieniem do/wzięciem udziału w realizacji projektu pt. „W Magicznym Świecie”  o nr o nr WND-RPPD.03.01-20-0342/19
oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1)	Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do czynności przetwarzania/procesów ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2010 jest Województwo Podlaskie reprezentowane przez Marszałka oraz Zarząd Województwa Podlaskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podlaskiego na lata 2014/2020. (Urząd Województwa Podlaskiego w Białymstoku, ul. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 1, 15-888 Białystok, Tel. +48 (87) 66 54 549, e-mail:
kancelaria@wrotapodlasia.pl, WWW.bip.umwp.wrotapodlasia.pl). Natomiast                    w odniesieniu do zbioru danych osobowych przetwarzanych w Centralnym systemie teleinformatycznym wspierającym realizację programów operacyjnych administratorem jest Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego (Ministerstwo Inwestycji Rozwoju, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, Tel.: +48 (22) 25 00 130, e-mail: kancelaria@miir.gov.pl);
2)	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych (e-mail: dane kontaktowe inspektora ochrony danych (e-mail: iod@miir.gov.pl i iod@wup.wrotapodlasia.pl);
3)	Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit. g) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) (Dziennik Urzędowy UE L 119) oraz wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym (art. 6 ust. 1 lit. e) RODO) wynikającego z zapisów ustawy wdrożeniowej – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020;
4)	Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji ww. Projektu,                    w zakresie zarządzania. Kontroli, audytu, ewaluacji, monitorowania, sprawozdawczości i raportowania w ramach Programu oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 (RPOWP 2012-2020),
5)	Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej/Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy                     w Białymstoku ul. Pogodna 22, 15-354 Białystok, beneficjentowi realizującemu projekt – Gminie Filipów ul. Garbaska 2, 16-424 Filipów, reprezentowanej przez Panią Alicję Szulińską – Dyrektora Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Filipowie ( nazwa i adres benificjenta),  oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta  uczestniczą w realizacji projektu ……………….……………………………… (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badanie ewaluacyjnie na zlecenie Powierzającego , Instytucji Zarządzającej RPOWP, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta oraz mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Powierzającego Instytucji Zarządzającej RPOWP Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta na kontrole i audyt w ramach RPOWP na lata 2014-2020.;
6)	Podanie danych jest wymogiem ustawowym pozwalającym na realizację celów wymienionych w pkt4, niepodanie danych osobowych wyklucza z udziału w w/w. projekcje; 
7)	Kategoriami odbiorców danych są: Instytucje pośredniczące we wdrażaniu RPOWP na lata 2014-2020 oraz podmioty, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą                     w realizacji, Podmioty świadczące usługi IT, Podmioty wykonujące badania ewaluacyjne, osoby upoważnione, operatorzy pocztowi oraz podmioty wykonujące zadania w zakresie archiwizacji;
8)	Moje dane osobowe będą przetwarzane  przez okres wynikający z realizacji RPOWP 2014-2020 oraz z przepisów prawa dot. archiwizacji;  
9)	Mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo żądania                   ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo                     do sprzeciwu;
10)	Mam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznam, że przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy RODO;
11)	Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia RODO;
12)	Po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształtowaniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w celu realizacji zadań w zakresie monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno – promocyjnych w ramach RPOWP 2014-2020 *.

…………………………………………………………….	    …….………………………………………………………………………….
MIEJSCOWOŚĆ I DATA		CZYTENY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU** / OSOBY     BIORACEJ UDZIAŁ W REALIZACJI PROJEKTU

* dotyczy uczestnika projektu.
**W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.